فرم پرداخت خسارت

نام و نام خانوادگی خریدار

شماره موبایل خریدار

شماره تلفن خریدار

آدرس خریدار

نام و نام خانوادگی فروشنده

شماره موبایل فروشنده

شماره تلفن فروشنده

شماره سریال (DOT)

سایز لاستیک

کد رهگیری لاستیک

شماره سریال کارت ضمانت‌نامه

تاریخ خرید لاستیک

تاریخ نصب لاستیک